Formulario de Inscripción a BASTA YA

Nombres
Apellidos
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Sexo
Ocupación
Grado de Instrucción
Lugar de Estudio
Estado Civil
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Horario en que se le puede Localizar
Teléfono Celular
Empresa de Telefonía Celular
Trabaja: Si - No
Lugar de Trabajo (Optativo)
Teléfono Trabajo (Optativo)
E-mail
Aficiones
Intereses
Dirección
Distrito
Ciudad
Provincia
Departamento
País
Pertenecio a algun partido Politico Si No
Que Partido Fue
De que manera le gustaria Colaborar con nosotros
¿Cuál es el tiempo libre que dispone (Dias y Horas posibles)?
Comentarios o Sugerencias que Ud. tenga
Preguntas que Ud. quisiera que le respondieramos
 

NOTA: TODA LA INFORMACIÓN RECIBIDA SE MANEJARA CONFIDENCIALMENTE ESTANDO UNICAMENTE  A CARGO DE UN SOLO FUNCIONARIO ESPECIAL ADSCRITO A TAL FIN.